Cardiologia interventionala in cardiopatia ischemica

Cardiologia interventionala – varful inovatiei in cardiologie

Scurt reminder…

Cardiopatia ischemica este reprezentata, in marea majoritate a cazurilor, de boala „arterelor infundate”. Muschiul inimii (miocard) este hranit cu sange (care aduce oxigen si nutrienti) prin intermediul a 3 artere principale: coronara dreapta, interventriculara anterioara si artera circumflexa. Cu timpul, in peretii acestor artere se acumuleaza depozite de colesterol care duc la infundarea lor, astfel incat miocardul sufera secundar aportului insuficient de sange.

Rolul cardiologiei interventionale in cardiopatie ischemica este dublu: diagnostic si terapeutic.

Diagnosticul bolii arteriale obstructive se realizeaza prin intermediul unei proceduri numita coronarografie, care se poate realiza fie prin intermediul unei artere de la mana (artera radiala – constituie calea folosita de rutina la momentul actual), fie prin intermediul unei artere de la picior (artera femurala – cale de acces de rezerva).

In mod normal procedura nu este dureroasa, pe tot parcursul acesteia pacientul este constient si poate comunica in permanenta cu medicul interventionist.

In continuare voi descrie succint procedura realizata prin intermediul arterei de la mana (artera radiala).

Mai intai se dezinfecteaza regiunea incheieturii mainii, dupa care se efectueaza o mica injectie la acest nivel pentru anestezie locala. In urmatorul pas se inteapa artera radiala (in partea dinspre degetul mare al incheieturii mainii) si se introduce in artera un dispozitiv numit „teaca” care are rol de acces spre sistemul arterial pentru instrumentele folosite pe parcursul procedurii. Mai intai prin teaca se introduce un fir metalic subtire numit „ghid” care se dirijeaza prin interiorul arterelor, cu ajutorul radiatiilor X, pana in dreptul inimii. Apoi, pe ghid se introduce din exterior un tubulet subtire (diametru mediu ~ 2 mm), lung, numit cateter, al carui varf se fixeaza, pe rand, in prima portiune a fiecareia din arterele inimii (arterele coronare). Ghidul se retrage iar prin cateter se injecteaza din exterior o substanta pe baza de Iod care se impinge sub presiune de-a lungul cateterului si ulterior in fiecare artera coronara. Aceasta substanta care umple pentru cateva secunde o anumita artera coronara in care a fost injectata se vede neagra sub radiatii X, oferind astfel detalii despre lumenul arterei: daca acesta de ingusteaza la un anumit moment, inseamna ca in acel loc exista o placa de colesterol care ingusteaza artera; daca aceasta substanta se opreste brusc la un anumit moment, inseamna ca in acel loc artera coronara este infundata complet. Acelasi lucru este valabil pentru fiecare din cele 3 artere principale mentionate cat si pentru ramurile lor. Astfel, medicul stie locul precis si gravitatea bolii coronariene obstructive (diagnosticul).

Urmatorul pas este tratamentul interventional al placilor aterosclerotice care formeaza obstructie semnificativa in calea curgerii sangelui. Acest tratament se realizeaza prin intermediul stenturilor. Stentul este un dispozitiv metalic asemanator unui arc de pix care are rolul de a indeparta placa obstructiva ce impiedica curgerea normala a sangelui si de a consolida pe termen lung peretele arterei la acel nivel.

Exista mai multe generatii de stenturi, evolutia acestora progresand in ideea obtinerii repararii arteriale cat mai fiziologica (cat mai apropiata de normal):

– o prima generatie – stenturi metalice simple (bare-metal stent / BMS), concepute din metale speciale, fara a se aplica nici un fel de tratament pe suprafata acestora; s-a observat ca in timp celulele din peretele arterei se inmultesc progresiv, ajungandu-se in anumite cazuri la infundarea stentului secundara acestei proliferari celulare (restenoza intr-stent);

– o a doua generatie – stenturi farmacologic active (drug-eluting stent / DES), s-au creat tocmai pentru a inlatura neajunsul celor din prima generatie: pe suprafata lor metalica s-a impregnat medicamente speciale care impiedica inmultirea necontrolata a celulelor din peretele arterial; cu toate ca studiile arata rezultate superioare comparativ cu BMS, exista si un revers al monedei: din cauza tratamentului impregnat pe stent, materialul metalic din care este conceput ramane mult timp expus contactului cu sangele (procesul de acoperire a stentului cu celule specifice peretelui arterial este intarziat), crescand riscul de formare de cheaguri in stent cu infundarea brusca a acestuia (tromboza intrstent);

– o a treia generatie in momentul actul este reprezentata de stenturile bioresorbabile (bioresorbable vascular scaffold / BVS) – stenturi concepute din materiale care se „dizolva” in timp (de obicei pe parcursul a 2 ani) ramanand doar peretele arterei, reparat.

Cum se realizeaza tratamentul ?

De obicei in acelasi timp cu procedura diagnostica (coronarografia) si consecutiv acesteia, prin cateter se introduce stentul si se fixeaza (sub ghidare cu radiatii X) la locul unde artera este ingustata. Stentul, inainte de a fi fixat la locul intentionat, este mulat / strans in jurul unui balonas desumflat. Odata ce ansamblul balonas + stent este fixat la locul unde se doreste tratarea arterei, din exterior se umfla cu aer balonasul care deschide stentul si il impacteaza in peretele arterei, deschizand astfel lumenul acesteia.

Dupa verificarea rezultatului, toate instrumentele introduse se retrag in afara corpului, iar la locul punctiei se aplica un pansament care se mentine pentru cateva ore.

Angioplastie coronariana cu stent:

Complicatii

– frecventa ~1%;

  1. A) la locul punctiei: – sangerare dupa retragerea tecii cu formarea unui hematom;

– ocluzia arterei radiale (de obicei fara simptome datorita faptului ca mana primeste sange prin intermediu a dou artere: radiala si ulnara);

– infectie, in mod exceptional;

  1. B) cardiace (care tin de inima): – ocluzie completa a unei artere initial partial infundata cu formarea unui infarct miocardic acut; aceasta complicatie apare secundar disecarii peretelui arterial fie cu varful cateterului, fie la mometul expandarii stentului; de obicei se rezolva pe loc, tot pe cale interventionala;

– ruptura unei artere coronare cu aparitia tamponadei cardiace;

– stop cardiac prin tulburari severe de ritm (fibrilatie ventriculara) care necesita resuscitare si administrare de soc electric extern;

  1. C) sistemice, generale: – accident vascular cerebral;

– reactii vagale (ameteala, vertij, transpiratii reci) mai ales in momentul in care se punctioneaza artera;

– reactii alergice la substanta pe baza de Iod administrata in timpul procedurii;

– insuficienta renala acuta determinata de efectul toxic al substantei de contrast asupra rinichiului.

Ce este Cardiologia interventionala?

Cardiologia interventionala este o latura a cardiologiei recent dezvoltata (ultimii 30 – 40 ani). Presupune metode moderne de diagnostic si tratament a unei game variate de boli ale inimii care utilizeaza drept cale de acces spre inima diferite vase de sange (artere si vene) periferice (de la nivelul membrului inferior sau superior).

Este o latura deosebit de fascinanta a cardiologiei, care beneficiaza din plin de progresele in domeniul tehnologiei medicale, atingand cu fiecare an noi culmi ale inovatiei diagnostice si terapeutice. Toate acestea au ca rezultat cresterea duratei si calitatii vietii pacientilor. Astfel, diverse boli a caror tratament era in trecut de neconceput fara clasica „despicatura” chirurgicala a pieptului, se rezuma azi la o simpla intepatura la nivelul piciorului sau a mainii.

Asadar, aici este, probabil, locul cel mai evident in cardiologie unde medicul depaseste conditia omului de stiinta si devine artist…